Để quản lý, sử dụng quỹ BHYT có hiệu quả, bảo vệ quyền lợi cho người tham gia BHYT, BHXH Yên Bái đã đề ra nhiều giải pháp. Cụ thể, ngành đã tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát, giám định và thẩm định chi phí vượt quỹ tại các cơ sở KCB; kiểm tra đột xuất bệnh nhân điều trị nội trú ngoài giờ hành chính... 

Năm 2018, qua công tác thanh tra, kiểm tra các cơ sở KCB BHYT, BHXH Yên Bái đã từ chối thanh toán chi phí sai quy định số tiền 11 tỷ đồng, xuất toán trên 97 triệu đồng của 1 trung tâm y tế, 2 phòng khám đa khoa khu vực, 2 trạm y tế xã.

 Trước thực trạng trên, để tiếp tục làm tốt công tác quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT trong năm 2019, ngay từ đầu năm BHXH tỉnh Yên Bái đã chỉ đạo BHXH cấp huyện và phòng chức năng liên quan đưa ra những giải pháp cụ thể, phấn đấu trong năm 2019, bảo đảm cân đối quỹ KCB trong phạm vi dự toán được cấp có thẩm quyền giao. 

Theo đó, BHXH tỉnh đã ban hành Công văn số 171/BHXH-GĐBHYT ngày 18/2 gửi đến các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh, các phòng nghiệp vụ BHXH tỉnh và BHXH các huyện, thị xã, thành phố yêu cầu các cá nhân, đơn vị liên quan thực hiện nghiêm túc các nội dung.

Cụ thể: đối với các cơ sở KCB BHYT phải thực hiện nghiêm túc trách nhiệm của cơ sở KCB đã được quy định tại Điều 13, Thông tư 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế trong việc trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT lên cổng thông tin điện tử; bảo đảm việc cung cấp bảng kê chi phí KCB cho cơ quan BHXH làm căn cứ giám định thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định; tuân thủ các quy định chuyên môn kỹ thuật trong KCB đã được quy định tại Luật KCB số 40/2009/QH12 và các quy định của Bộ Y tế. 

Phòng Giám định BHYT và BHXH các huyện thị xã, thành phố có trách nhiệm phối hợp với các cơ sở KCB tăng cường kiểm soát tình trạng bệnh nhân đi KCB nhiều lần, nhất là các trường hợp bệnh nhân lạm dụng chính sách thông tuyến để đi KCB tại nhiều cơ sở KCB khác nhau.

Tăng cường kiểm tra bệnh nhân điều trị nội trú ngoài giờ hành chính, nhất là các cơ sở KCB có gia tăng tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú; nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, tăng cường giám định theo chuyên đề, kiên quyết từ chối thanh toán các trường hợp chỉ định, sử dụng dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế… không đúng quy định.

Phòng Công nghệ thông tin có trách nhiệm cập nhật kịp thời việc đưa dữ liệu lên Hệ thống thông tin giám định BHYT của các cơ sở KCB, thường xuyên cập nhật số liệu bệnh nhân KCB nhiều lần để báo cáo lãnh đạo BHXH tỉnh có hướng xử lý... 

Xác định việc quản lý và sử dụng quỹ KCB BHYT gắn liền trách nhiệm với cán bộ làm công tác giám định BHYT cũng như cán bộ, công chức, viên chức có liên quan, Giám đốc BHXH tỉnh yêu cầu trưởng các phòng nghiệp vụ, giám đốc BHXH các huyện, thị xã, thành phố có trách nhiệm trực tiếp phối hợp với các cơ sở KCB theo phân cấp quản lý tăng cường hơn nữa trong công tác quản lý sử dụng quỹ KCB hợp lý, hiệu quả, tránh tình trạng để lạm dụng thất thoát quỹ KCB BHYT, bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT.