Hiện, 37 tỉnh, thành trong cả nước có số chi vượt quỹ khám, chữa bệnh (KCB) được giao với tổng số tiền gần 3.404 tỷ đồng, tăng 22 tỉnh so với cùng kỳ năm 2015. Nhiều tỉnh, thành vượt quỹ vài trăm tỷ đồng. Yên Bái mặc dù không nằm trong số những tỉnh trên nhưng khả năng bội chi quỹ xảy ra là rất cao.

Từ thực trạng con số....

Trong 6 tháng đầu năm 2016, toàn tỉnh Yên Bái có 610.000 lượt bệnh nhân đi KCB BHYT, tăng gần 46.000 lượt bệnh nhân so với cùng kỳ năm 2015. Từ đầu năm đến nay, BHXH tỉnh đã cấp mới 253.134 thẻ BHYT cho các nhóm đối tượng tham gia, nâng số thẻ BHYT còn giá trị sử dụng toàn tỉnh đến ngày 31/8/2016 là 726.901 thẻ, chiếm trên 88,6% dân số tham gia BHYT. Như vậy, tính bình quân cứ 10 người dân có thẻ BHYT thì có đến 8,4 lượt người đi KCB. Theo đánh giá của Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh, đây là năm có số lượt bệnh nhân đi KCB BHYT cao nhất từ trước đến nay.

Cùng với việc số lượt bệnh nhân đi KCB BHYT tăng, chi phí cũng tăng trên 60 tỷ đồng so với cùng kỳ năm 2015. Toàn tỉnh có 13/16 cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT vượt quỹ KCB của đơn vị với tổng số tiền trên 79 tỷ đồng. Căn cứ vào số thu BHYT ở địa phương, năm 2016, Quỹ KCB của tỉnh Yên Bái được BHXH Việt Nam phân bổ 480 tỷ đồng. Trong 6 tháng đầu năm, toàn tỉnh đã chi gần 245 tỷ đồng.

Trong đó, có một số đơn vị chi vượt quỹ cao như: Trung tâm Y tế huyện Văn Yên năm 2015 kết dư 1,6 tỷ đồng nhưng 6 tháng đầu năm 2016 bội chi 5,8 tỷ đồng; Trung tâm Y tế huyện Yên Bình 6 tháng đầu năm vượt quỹ trên 9,3 tỷ đồng; Trung tâm Y tế huyện Trấn Yên vượt quỹ 11 tỷ đồng; Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn năm 2015 còn kết dư 4 tỷ đồng nhưng 6 tháng đầu năm vượt 6,4 tỷ đồng; Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh vượt quỹ 6,5 tỷ đồng...

Trước tình hình chi quỹ như hiện nay cùng với sự biến động về chính sách nên BHXH tỉnh đã đề nghị với BHXH Việt Nam cấp bổ sung thêm dự toán chi và được thêm 70 tỷ đồng. Do vậy, tổng dự toán chi trong năm 2016 của toàn tỉnh là 550 tỷ đồng.

.... Đến nguyên nhân

Qua tìm hiểu, nguyên nhân là do số thẻ BHYT phát hành trong 6 tháng đầu năm 2016 tăng trên 40.000 thẻ; thực hiện theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC về giá dịch vụ KCB BHYT tăng; do việc xác định quỹ khoán cho cơ sở KCB với cách tính mới hiện nay nên quỹ KCB của một số đơn vị mặc dù số thẻ năm 2016 tăng hơn so với 2015 nhưng quỹ KCB không tăng, thậm chí còn thấp hơn.

Một nguyên nhân quan trọng nữa là do áp dụng thông tuyến KCB theo quy định của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung nên người bệnh được KCB thông tuyến huyện. Tuy nhiên, do trên phạm vi cả nước chưa kết nối thông tuyến được dữ liệu KCB BHYT nên không kiểm soát được số nơi, số lượt và chi phí KCB của bệnh nhân trong ngày, trong tuần. Quy định này đã tác động tích cực đến người có thẻ BHYT nhưng cũng gây khó khăn cho công tác quản lý quỹ BHYT trên địa bàn.

Thạc sỹ, bác sỹ Vũ Xuân Hương - Giám đốc Trung tâm Y tế huyện Yên Bình cho biết: “6 tháng đầu năm 2016, Trung tâm vượt quỹ với số tiền lớn chủ yếu do: thay đổi giá dịch vụ y tế, áp dụng kỹ thuật xét nghiệm mới, tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí lớn tăng cao, chi phí đa tuyến cao lên đến gần 14 tỷ đồng; trong đó, chi phí đa tuyến nội tỉnh lên đến trên 8,5 tỷ đồng do thông tuyến KCB nên người bệnh được chọn nơi KCB mà không cần giấy chuyển viện”. Nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến tình trạng số lượt bệnh nhân đi KCB cũng như chi phí tăng đột biến thời gian qua là do việc thông tuyến KCB. Từ việc thông tuyến KCB, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT cũng càng thêm phức tạp.

Người dân lấy số khám bệnh tại Trung tâm Y tế thành phố Yên Bái.

Bên cạnh những nguyên nhân khách quan thì còn một số nguyên nhân chủ quan dẫn đến việc vượt chi quỹ KCB BHYT. Ông Nguyễn Công Vạng - Giám đốc BHXH tỉnh khẳng định: “Không ít cơ sở KCB có biểu hiện lạm dụng, trục lợi tiền từ quỹ KCB BHYT như: chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, chỉ định sử dụng máy móc thiết bị xã hội hóa tùy tiện và rộng rãi, chưa phù hợp với chẩn đoán; kéo dài thời gian điều trị không cần thiết; áp sai giá thuốc, giá dịch vụ kỹ thuật so với giá đấu thầu theo quy định, sử dụng thống kê thanh toán các dịch vụ kỹ thuật từ trang thiết bị xã hội hóa chưa đúng quy định; nhân viên y tế thông đồng với người có thẻ BHYT đi KCB để trục lợi, lấy thuốc".

"Năm qua, ngành BHXH đã thường xuyên kiểm tra, cảnh báo, nhắc nhở, thậm chí nhiều lần từ chối thanh toán và xuất toán nhiều tỷ đồng của các cơ sở KCB có hành vi lạm dụng, trục lợi như trên. Một số người lợi dụng việc thông tuyến KCB trong khi ngành y tế và BHXH chưa có công cụ để kiểm soát chặt chẽ nên lạm dụng quỹ KCB bằng cách một ngày đi khám nhiều lần ở nhiều cơ sở, do đó làm tăng tần suất KCB cao hơn so với cùng kỳ”, ông Vạng cho biết thêm.

Qua kết quả giám định của BHXH tỉnh tại các đơn vị KCB, hầu hết các đơn vị bị xuất toán tiền là do thống kê vật tư y tế, thống kê thuốc, thống kê dịch vụ kỹ thuật sai quy định hoặc áp giá không đúng, sử dụng dịch vụ không có trong danh sách dịch vụ kỹ thuật được BHYT chi trả theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH về việc ban hành quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong KCB.

Giải pháp

8 tháng của năm 2016, Yên Bái đã chi khoảng 340 tỷ đồng, chiếm gần 70% tổng quỹ được chi tại địa phương. Cùng với đó, từ ngày 1/9/2016, Yên Bái nằm trong 16 tỉnh áp dụng giá dịch vụ y tế gồm chi phí trực tiếp, phụ cấp thường trực và tiền lương thì khả năng “vỡ quỹ” KCB BHYT là rất cao. Khi áp dụng giá dịch vụ y tế mới, chi phí KCB sẽ tăng gấp 4,6 lần giá cũ, chi phí giường bệnh tăng 4,3 lần, chi phí dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm tăng gấp 1,2 lần.

Ông Nguyễn Công Vạng - Giám đốc BHXH tỉnh cho biết: “Để nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ và tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn, ngành BHXH đã đề ra các giải pháp như: BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế chỉ đạo quyết liệt các cơ sở KCB đẩy nhanh tiến độ tin học hóa trong KCB BHYT, bảo đảm việc kết nối dữ liệu lên Hệ thống Thông tin giám định BHYT. Khi triển khai đồng bộ được việc kết nối dữ liệu lên hệ thống tiếp nhận yêu cầu thanh toán BHYT sẽ cơ bản quản lý được việc KCB thông tuyến, khắc phục tình trạng một người đi KCB nhiều nơi, nhiều lần trong ngày, trong tuần. Theo đó, BHXH tỉnh Yên Bái đã đề nghị các cơ sở KCB thực hiện tuân thủ đúng các quy định về chuyên môn kỹ thuật trong KCB đã được quy định trong Luật Khám bệnh, chữa bệnh; tuân thủ việc mua sắm, sử dụng thuốc, vật tư y tế, đặc biệt là hóa chất cho các trang thiết bị xã hội hóa; khắc phục tình trạng sử dụng các trang thiết bị xã hội hóa chưa đúng quy định; tăng cường quản lý quỹ KCB được sử dụng tại các cơ sở KCB”.

BHXH tỉnh cũng phân công cán bộ giám định thường trực tại các cơ sở KCB phối hợp với cơ sở KCB kiểm tra thủ tục hành chính trước khi bệnh nhân lĩnh thuốc hoặc ra viện; tăng cường kiểm tra bệnh nhân điều trị nội trú tại các khoa, phòng; kiên quyết từ chối thanh toán các trường hợp thống kê thanh toán không đúng quy định. Bên cạnh đó, tăng cường công tác kiểm tra, nhất là các cơ sở KCB có số lượt bệnh nhân và số quỹ vượt trần tăng cao bất thường; đối với những cơ sở KCB BHYT có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ lớn sẽ đề nghị cơ quan chức năng giải quyết.

Đồng thời, tăng cường chỉ đạo 5 tổ giám định tập trung nâng cao chất lượng công tác giám định; thực hiện rà soát, xem xét, đánh giá việc sử dụng máy móc và trang thiết bị sử dụng theo phương thức xã hội hóa theo đúng Thông tư số 15/2007/TT/BYT tại một số cơ sở KCB, nếu không đúng quy định sẽ yêu cầu dừng sử dụng theo đúng chỉ đạo của BHXH Việt Nam; phối hợp với Sở Y tế tham mưu cho UBND tỉnh quyết định lựa chọn phương thức đấu thầu thuốc theo quy định phù hợp với tình hình thực tế tại địa phương.

Hồng Duyên